Melden van een calamiteit

Meld een calamiteit


Aanbieders van maatschappelijke ondersteuning hebben de wettelijke plicht om een calamiteit of geweld te melden. Onder calamiteit wordt verstaan: ‘een niet-beoogde of onverwachte gebeurtenis, die betrekking heeft op de kwaliteit van een voorziening en die tot ernstige schadelijk gevolg voor, of de dood van, een cliënt heeft geleid’.

 

Wilt u een melding doen van een calamiteit die heeft plaatsgevonden tijdens de ondersteuning in het kader van de Wmo? Vul dan onderstaand formulier in.

 

Bent u geen aanbieder maar wilt u wel iets melden over de kwaliteit van een voorziening? Neem dan contact op met Team Toezicht van GGD Zaanstreek-Waterland via telefoonnummer: 0900-254 54 54 of mailen naar: toezichtwmo@ggdzw.nl.

 

Informatie melder
Naam en voorletters
Functie
Telefoonnummer
E-mailadres
   
Informatie Wmo aanbieder
Naam van de Wmo aanbieder 
Naam van de locatie (indien van toepassing
Afdeling (indien van toepassing)
Type dienstverlening
Telefoonnummer
E-mailadres
   
Informatie calamiteit
Welk soort calamiteit wilt u melden?
Wanneer heeft de calamiteit plaatsgevonden?  Kalender
Op welk adres heeft de calamiteit plaatsgevonden?
Straat + nr.
Postcode
Plaatsnaam
Gemeente
Hoeveel cliënten zijn betrokken bij de calamiteit?
Gegevens van de betrokken cliënt(en)
Achternaam
Voornaam  
Geboortedatum     
Geslacht  
   
Achternaam
Voornaam
Geboortedatum     
Geslacht   
   
Hoeveel beroepskrachten waren betrokken bij de calamiteit?
Gegevens betrokken beroepskrachten
Achternaam  
Voornaam  
Werkzaam bij  
Functie
   
Achternaam
Voornaam
Werkzaam bij
Functie  
   
Zijn er andere (zorg)aanbieder(s) betrokken bij de calamiteit?
Geef een beschrijving van de calamiteit
   
Veiligheid, afhandeling en nazorg  
Hoe is de veiligheid van de betrokken cliënt(en) en anderen nu gewaarborgd? 
Hebt u stappen gezet om de calamiteit te onderzoeken? Zo ja, welke?
Wie zijn er op de hoogte gebracht?

  
  Kies
Anders namelijk:
Welke betrokken Rijksinspectie(s) is/zijn op de hoogte gebracht?

  
  Kies
Indien van toepassing contactpersonen:
Verwacht u dat deze gebeurtenis leidt tot maatschappelijke onrust of publiciteit?
Zo ja, geef hier een toelichting:
Welke nazorg is geboden aan cliënt/familie/andere betrokkenen?
   
Afronding melding
Wilt u nog iets toevoegen aan de melding?