Formulier aanvraag onderzoek bij JGZ

Velden waar vereist bij staat zijn verplicht.

Formulier aanvraag onderzoek bij JGZ

Datum(Vereist)

Gegevens aanvrager

Schoolnaam(Vereist)

Naam en functie

Telefoonnummer(Vereist)

E-mail(Vereist)

Gegevens leerling

Naam(Vereist)

Voornaam Achternaam

Geboortedatum(Vereist)

Geslacht(Vereist)

Adres

Straat + huisnummer Plaats Postcode

Klas(Vereist)

Telefoonnummer ouders/leerling(Vereist)

E-mail(Vereist)

Reden van aanvraag (zie onderaan voor een toelichting):(Vereist)

Gezondheid/schoolverzuim

Gezichtsvermogen/gehoord

Motoriek

Sociaal functioneren en emotionele ontwikkeling

Cognitieve ontwikkeling

Anders, namelijk

Anders

Toelichting reden van aanvraag:

De ouders, en leerlingen ouder dan 12 jaar, dienen van deze aanvraag op de hoogte te zijn en in te stemmen met het onderzoek.

Besproken met ouders/leerling d.d.:(Vereist)

Verwerking gegevens(Vereist)

Ik geef toestemming voor de verwerking van mijn gegevens

Alle informatie die u aan ons verstrekt behandelen wij vertrouwelijk. Uw persoons- of contactgegevens gebruiken wij uitsluitend waarvoor u ze heeft verstrekt. Deze gegevens worden gebruikt voor registratie van de melding en voor ons onderzoek of de cliënt al ergens in zorg is. Wij nemen contact met u op over uw melding.

Voorbeelden verwijsindicaties:

Gezondheid/schoolverzuim: Hoofdpijn, buikpijn, frequent verzuim.
Gezichtsvermogen/gehoor: Problemen bij zien of horen.
Motoriek: Fijne motoriek, grove motoriek, houding.
Sociaal functioneren en emotionele ontwikkeling: Relatie met leeftijdgenoten en met leerkracht, aanpassing, zelfvertrouwen, zelfstandigheid, stemming, angsten, concentratie, agressiviteit, afwezigheid.
Cognitieve ontwikkeling: Leerproblemen, ontwikkelingsachterstand.
Anders, namelijk: Zorgen over thuissituatie, signalen van kindermishandeling.