Samenwerking Ketenaanpak Kind naar Gezonder Gewicht – Regio Zaanstreek-Waterland

Voor alle professionals die werken met kinderen met overgewicht is het verwijsproces in kaart gebracht, in samenwerking met het KnGG-netwerk.

Bekijk het verwijsschema en beslisboom diagnostiek voor kinderen met overgewicht: Verwijsschema en beslisboom Ketenaanpak Kind naar Gezonder Gewicht (pdf 1mb).

Hieronder vindt u de digitaal toegankelijke tekst van het document.

Universele preventie overgewicht

Maatregelen gericht op de sociale basis, gezonde voeding, meer bewegen en een gezonde omgeving.

Signalering overgewicht

Door:

  • Kind en/of gezin.
  • Onderwijs en kinderopvang.
  • Sociaal domein: sociaal (wijk)team/wijksteunpunt, jeugdhulp, sport- en beweegaanbieders.
  • Medisch domein: jeugdverpleegkundigen, jeugdartsen, huisartsen en kinderartsen.

Constatering overgewicht

Na constatering van overgewicht door kind/gezin, onderwijs en kinderopvang en in het sociaal domein volgt aanmelding via de Jeugdgezondheidszorg. Bij constatering overgewicht in het medisch domein: volg de beslisboom diagnostiek op deze pagina.

Start behandeltraject

De centrale zorgverlener (CZV) beslist samen met kind en gezin welk aanbod passend is.

Mogelijke uitkomsten:

  • Start behandeltraject.
  • KinderGLI.
  • Traject Gezond Gewicht (JGZ).
  • Ander aanbod. Mogelijk aanvullend of alternatief aanbod: ondersteuning sociaal domein, begeleiding paramedici, jeugdhulp, beweegaanbod.

Rollen en samenwerking

Zie de rollen en activiteiten van betrokkenen in de keten en samenwerkingsafspraken.
Meer informatie:
https://www.ggdzw.nl/professionals/zorg-en-welzijn/ketenaanpakken-zorg-en-veiligheid/ketenaanpak-kinderen-met-overgewicht-kind-naar-gezonder-gewicht/.

Diagnostisch instrument:

  1. BMI.
  2. Aandachtspunten anamnese.
  3. Aandachtspunten lichamelijk onderzoek (LO).
  4. Bloeddruk.
  5. Bepalen cardiometabool risico.
  6. Laboratoriumonderzoek.
  7. GGR.

Bevindingen worden teruggekoppeld aan verwijzer.

  • Meten lengte en gewicht (1).
  • Bij kind boven 5 jaar; meet de bloeddruk (4).
  • Bepalen cardiometabool risico (5).
  • Bepalen GGR (7)

Valt het kind onder ‘overgewicht’ volg deze stappen:

  • Bloeddruk verhoogd en/of aanwezigheid van 2 of meer risicofactoren (5)?
    • Ja
      Verwijzing huisarts/jeugdarts
      <5 jaar:

      • (2) Anamnese.
      • (3) Lichamelijk onderzoek.
    • Ja
      Verwijzing huisarts/jeugdarts
      >5 jaar:

      • + Bloeddruk (4).
      • +Laboratoriumonderzoek (6).

Afwijkend?

  • Nee > Verwijzing kinderGLI (czv + kinderleefstijlcoach)
  • Ja > Verwijzing kinderarts + kinderGLI (czv + kinderleefstijlcoach)
    • Nee
      Anamnese (2) en lichamelijk onderzoek (3) consulteer jeugdarts indien nodig. Afwijkend?

      • Ja > Verwijzing kinderarts + kinderGLI (czv + kinderleefstijlcoach).
      • Nee > Traject Gezond Gewicht (JGZ).

Valt het kind onder ‘obesitas graad 1’ volg deze stappen:

  • Verwijzing huisarts/jeugdarts <5 jaar:
    • (2) Anamnese.
    • (3) Lichamelijk onderzoek.
  • Verwijzing huisarts/jeugdarts >5 jaar:
    • +Bloeddruk (4).
    • +Laboratoriumonderzoek (6).

Afwijkend?

  • Ja > Verwijzing kinderarts kinderGLI (czv + kinderleefstijlcoach)
  • Nee > kinderGLI (czv + kinderleefstijlcoach)

Valt het kind onder ‘obesitas graad 2’ > Verwijzing kinderarts.
Valt het kind onder ‘obesitas graad 3’> Verwijzing kinderarts + kinderGLI (czv + kinderleefstijlcoach).

Kinderen < 2 jaar: Voor kinderen <2 jaar worden alleen lengte en gewicht bepaald.

Bekijk de tabellen met BMI-afkapwaarden voor jongens en meisjes. Voor verdere uitleg van de BMI-afkapwaarden voor kinderen zie richtlijn overgewicht en obesitas bij kinderen.

Wil je weten hoe je met een kind en ouders over (over)gewicht kan praten?
Volg de gratis e-learning van JOGG: Praten over gewicht.

Aanwezigheid van onderstaande symptomen kan een risicofactor of aanwijzing zijn voor secundaire obesitas:

  • Klein gestalte, afbuigende groeicurve, acuut ontstane obesitas.
  • Vroeg ontstaan van obesitas (<5 jaar) en/of aanwezigheid hyperfagie.
  • Familieanamnese: Afwijkend lichaamsgewicht in vergelijking met de rest van het gezin,
    zwangerschapsdiabetes bij moeder, diabetes mellitus type 2 (1e/2e graads familielid).
  • Neurologische afwijkingen of visusstoornissen.
  • Aanwijzingen voor comorbiditeiten: dyspnoe, pijn in dragende gewrichten, symptomen
    van slaapapneu (slaperigheid overdag, snurken), psychische klachten (o.a. pesten), overmatig
    veel drinken, dorst of plassen, vervroegde puberteit, menstruatiestoornissen en astma.
  • Gebruik van gewicht verhogende medicatie.

Overige indicaties om verwijzing te overwegen:

  • Geen gewichtsstabilisatie na 6 maanden GLI-begeleiding.

Eén van deze signalen aanwezig? > Overweeg verwijzing naar kinderarts.

Een klein percentage van de kinderen heeft een onderliggende medische oorzaak.
Onderstaande tekenen in het lichamelijk onderzoek kunnen hier aanwijzing voor zijn:

  • Dysmorfe kenmerken.
  • (Vervroegde) puberteitskenmerken.
  • Kleine of afbuigende lengte.
  • Mannelijk beharingspatroon bij meisjes.
  • Huidafwijkingen (acanthosis nigricans in hals, oksels of liesplooien, striae, acne).
  • Afwijkende vetverdeling (buffalo hump/vollemaansgezicht), overmatige vetopslag in buikregio.
  • Afwijkend oriënterend neurologisch onderzoek (indicatie aanwijzingen voor motorische ontwikkelingsachterstand).
  • Aanwijzingen voor overgroei (Macrocefalie en of lengte > +2 SD).

De klinische blik is leidend voor vervolgonderzoek of doorverwijzing naar de kinderarts.

Lichamelijk onderzoek afwijkend? > Overweeg verwijzing naar kinderarts.

Volg de aanbeveling bloeddruk meten uit de NCJ richtlijn Hartafwijkingen.
Vanaf 5 jaar kan een jeugdverpleegkundige, jeugdarts, huisarts of kinderarts een bloeddrukmeting verrichten.

Instructie bloeddruk meten:

  • Zittend met ondersteuning van de arm op harthoogte, nadat het kind 5 minuten rustig heeft gezeten, idealiter aan de rechterarm.
  • De bloeddrukmanchet moet 2/3 van de bovenarm bedekken, er zijn drie maten: small, medium en large. Een te kleine manchet geeft een te hoge waarde en een te grote manchet een te lage waarde van de bloeddruk.
  • Indien de bloeddruk binnen de normaalwaarden valt, volstaat een eenmalige meting. Is dit niet het geval, dan wordt de bloeddruk nog 2 x gemeten. Je vergelijkt de laagste waarden met de normaalwaarden.
    • Indien de lengte van het kind +<2SD of >+2SD is, moet de worden gecorrigeerd voor de lengte.
    • Is de bloeddruk bij de 1e meting >20 mm Hg boven de P95 > binnen 1 week herhalen.
    • Is de bloeddruk bij de 2e meting >20 mm HG boven de P95: opnieuw meten na 3-6 weken. Dan nog te hoog > verwijzen.
    • Bij hypertensie met klinische symptomen van hypertensieve crisis (zoals hoofdpijn, visusstoornissen, misselijkheid/braken, bewustzijnsverandering): direct overleggen met dienstdoende kinderarts (spoed).

Bekijk het overzicht van bloeddrukwaarden passend bij de leeftijd van het kind.

Hypertensie

  • Voor normaalwaarden bloeddruk zie 4.

Verhoogd risico op diabetes

  • Hindoestaanse etniciteit.
  • Positieve familieanamnese diabetes.
  • Macrosomie bij geboorte.
  • Dysmaturiteit bij geboorte, m.n. na snelle inhaalgroei postpartum.

Verhoogd risico op hart- en vaatziekten

  • Dyslipidemie in de 1e graadsfamilie.
  • Positieve familieanamnese op hart- en vaatziekten.
  • Hart- en vaatziekten voor het 65e levensjaar.

Verhoogd risico op Obstructief Slaap Apneu Syndroom of idiopathische intracraniële hypertensie (IIH)

  • Snurken.
  • Hoofdpijn bij het ontwaken.
  • Slaperigheid/concentratiestoornis overdag.

Is er een verhoogde bloeddruk of zijn er 2 of meer risicofactoren aanwezig? Zie beslisboom diagnostiek.

Bij obesitas graad 1 en >5 jaar: Nuchter glucose via huisarts.
Bij nuchtere glucose >5,6 mmol/L <6,9 mmol/L = indicatie verwijzing kinderarts voor OGTT-test: > niet spoed.
Nuchtere glucose >7 mmol’L of niet nuchtere glucose >11,1 mmol/L en symptomen diabetes: > overleg direct met de dienstdoende kinderarts (spoed).
Zie NHG standaard.

Bij obesitas graad 2 en 3: Aanvullend labonderzoek glucose, lipidenspectrum, leverenzymen) via kinderarts. Zie NVK richtlijn.

Follow-up

  • Obesitas graad 1/2: Elke 2-3 jaar.
  • Obesitas graad 3: Elk jaar.

Voorafgaand aan bloedafname EMLA of Rapydan aanbieden.

Het GGR geeft aan in welke mate het gezondheidsrisico verhoogd is. De GGR bepaling is een voorwaarde voor vergoeding van het kinderGLI-traject door de zorgverzekeraar.
Een jeugdarts (/jeugdverpleegkundige), huisarts of kinderarts kan de GGR bepalen.

De GGR bepaling voor kinderen bestaat uit:

  • BMI (1).
  • Aanwezigheid aandachtspunten in anamnese en/of lichamelijk onderzoek (2, 3).
  • Aanwijzingen voor comorbiditeit (2, 3, 4, 5, 6).

De onderbouwing en beoordeling van het GGR bij kinderen wordt beschreven in de Richtlijn overgewicht en obesitas bij kinderen.

Bekijk hier de tabel van Gewicht Gerelateerd Gezondheidsrisico.

Het KinderGLI traject is een combinatie van begeleiding door de centrale zorgverlener (CZV) en een kinderleefstijlcoach. Gedurende dit traject wordt een kind (en gezin) minimaal 2,5 jaar en maximaal 3,5 jaar begeleid. De CZV en kinderleefstijlcoach werken nauw samen met kind en gezin. Het hoofddoel is verbeteren van de kwaliteit van leven. Het kinderGLI traject bestaat altijd uit een brede anamnese, behandelfase, onderhoudsfase en tussenfase.
Vanaf 16 jaar kan een jongere kiezen om deel te nemen aan de volwassen of kinderGLI. De kinderGLI kan in dat geval doorlopen tot na 18 jaar.

Brede anamnese

Centrale zorgverlener

Doel:
Het in kaart brengen van de medische, psychische, sociale en gezinsfactoren die bepalend zijn voor leefstijl. Samen met het gezin wordt een plan van aanpak opgesteld en onderzocht of een GLI-traject passend is. Indien GLI geïndiceerd is, volgt ook een intake bij de kinderleefstijlcoach. Deze controleert ook geschiktheid, motivatie en doelen van het gezin.

Voorwaarden

  • Obesitas (graad 1, 2 of 3).
  • GGR matig/sterk/extreem verhoogd.
  • Motivatie voor deelname.

Monitoring

  • Vragenlijst ‘Kwaliteit van Leven’.
  • BMI.

Tussenfase (maximaal 6 maanden)
Centrale zorgverlener

Doel:
Zorgen dat het gezin klaar is om met de gedragsverandering aan de slag te gaan. Deze fase wordt ingezet bij complexe problematiek, zoals:

  • Ernstige lichamelijke problemen.
  • Psychische problemen.
  • Sociaaleconomische problemen.

Indien nodig wordt passende aanvullende hulp geboden.

Monitoring

  • Vragenlijst ‘Kwaliteit van Leven’.
  • BMI.

In afstemming met de zorgverzekering kan de tussenfase worden verlengd.

Behandelfase (12 maanden)
Centrale zorgverlener – Kinderleefstijlcoach

Doel:
Het bieden van intensieve, domeinoverstijgende begeleiding om kind en gezin te ondersteunen naar een duurzame en gezonde leefstijl.

Monitoring

  • Vragenlijst ‘Kwaliteit van Leven’.
  • BMI.

Tussentijdse rapportage aan verwijzer door kinderleefstijlcoach.

Onderhoudsfase (12 maanden)
Centrale zorgverlener – Kinderleefstijlcoach

Doel:
Het kind en gezin zelfstandig de gezonde leefstijl laten vasthouden, met lichte ondersteuning en samenhang bewaakt door CZV en een onderhoudsprogramma van de GLI-aanbieder.

Monitoring

  • Vragenlijst ‘Kwaliteit van Leven’.
  • BMI.

Tussentijdse rapportage aan verwijzer door kinderleefstijlcoach.

Begeleidingsfase (minimaal 6 maanden)
Centrale zorgverlener

Doel:
Het gezin op lange termijn een gezonde leefstijl en zelfregie laten behouden, met aandacht voor duurzame gedragsverandering en terugvalpreventie.

Monitoring

  • Vragenlijst ‘Kwaliteit van Leven’.
  • BMI.

Eindrapportage aan verwijzer door centrale zorgverlener.

Voor meer informatie over de ketenaanpakken:
https://www.ggdzw.nl/professionals/zorg-en-welzijn/ketenaanpakken-zorg-en-veiligheid/#ketenaanpak-overgewicht-kinderen.

Collectieve preventie

  • JOGG: info@jogg.nl.
  • Gezonde (voor)school: gb@ggdzw.nl.

JGZ

  • Intercollegiaal overleg: T: 075-6519260.
  • E: jgz@ggdzw.nl.

Huisarts

  • Via praktijk.

Centrale zorgverlener

Kinderarts

  • Via ziekenhuis.

Kinderleefstijlcoach

  • Via centrale zorgverlener.

Vragen of opmerkingen?
E: beleid@ggdzw.nl.

Dit samenwerkingsdocument is tot stand gekomen in overleg met alle ketenpartners. Er zit enige discrepantie in de verschillende richtlijnen (Multidisciplinaire richtlijn, NHG-standaard, NCJ richtlijn) hier is in samenspraak een keuze in gemaak

Versiedatum: mei 2026