Belangrijke informatie groepsvaccinatie

Bij de uitnodiging voor de groepsvaccinatie zit dit formulier om in te vullen en mee te nemen.
Klik hier voor het formulier (pdf versie).

De inhoud van het formulier is als volgt:

Belangrijk!

Vul dit formulier in en neem het mee naar de afspraak. (zie indeling groepsvaccinatie najaar 2022)

  • •Neem je ID-bewijs of paspoort mee.
  • Neem ook de oproepkaart en je vaccinatiebewijs/-boekje mee.
  • Draag kleding met korte mouw, we prikken in je bovenarm.

Toestemming uitwisseling gegevens met RIVM

Bij deze brief vind je de vaccinatiebrochure. Hierin staat ook informatie over de gegevensuitwisseling met het RIVM. Hier is toestemming voor nodig. Als je toestemming geeft, registreert het RIVM welke vaccinaties je hebt gekregen. Hiermee zorgt het RIVM dat je geen onnodige herinneringen ontvangt en dat je de juiste uitnodigingen voor eventuele volgende vaccinatie(s) krijgt.

Welke mogelijkheden zijn er dan;

  1. Bij een kind jonger dan 12 jaar is alleen de toestemming van een (gezaghebbende) ouder nodig.
  2. Als je ouder bent dan 12 jaar is jouw toestemming én die van (een van) je ouders nodig.
  3. Ben je 16 jaar of ouder? Dan is alleen jouw toestemming nodig.

Voor ouders: Ga hiervoor naar MijnKinddossier.nl om het voor ons al digitaal in te vullen of zet je handtekening hieronder.

Hierbij geef ik toestemming tot uitwisseling van de vaccinatiegegevens met het RIVM

Naam:
Jongere 12 jaar en ouder
Gezaghebbende ouder 1
Gezaghebbende ouder 2

Handtekening:
Jongere 12 jaar en ouder
Gezaghebbende ouder 1
Gezaghebbende ouder 2

Gezondheidsverklaring

Ja/Nee, zet een kruisje onder ja of nee

  • Heb je een ernstige reactie gehad op vorige vaccinaties?
  • Ben je ernstig allergisch voor vaccinaties, antibiotica of andere medicijnen? Zo ja, welke?
  • Heb je op dit moment koorts (boven de 38 graden) of een infectieziekte?! Maak bij JA een nieuwe afspraak, kom niet naar de afspraak als je koorts hebt.
  • Heb je de afgelopen 2 weken een coronaprik gekregen of krijg je deze binnen 1 week? Maak bij JA een nieuwe afspraak.
  • Word je binnen 2 dagen geopereerd onder narcose? Maak bij JA een nieuwe afspraak, de operatie heeft voorrang.
  • Ben je onder behandeling van huisarts/specialist vanwege een ernstige chronische ziekte? Zo ja, waarvoor?
  • Gebruik je medicijnen tegen ernstige stollingsproblemen/afweerstoornis/ontstekingen? Zo ja, welke?
  • Vraag voor meisjes: Ben je (misschien) zwanger?

Let op: Je afspraak staat op de andere kant.